Manejo das gestações gemelares com peso fetal discordante

• A corionicidade  é um item obrigatório no laudo
• Discordância maior ou igual a 20% fórmula:  (peso do feto maior)  - (subtrai pelo peso feto menor sobre peso do feto maior) multiplica por 100/ peso do feto maior
• Curva de gêmeos vezes  curva de únicas: Identificar o RCIU
• Identificar fatores de risco: aneuploidias, complicações monocorionicidade, inserção do cordão
• Gestações monocoriônicas merecem mais atenção devido maior risco de complicações
• Fetos discordantes e ambos os fetos com peso ideal é o melhor prognóstico
• Gestações com discordância e RCIUS tem pior prognóstico, vigilância rigorosa para vitalidade fetal
• Prognóstico: que traça o provável desenvolvimento futuro ou resultado de um processo
• Aneuplóide: célula que teve o seu material genético alterado, podendo ter um aumento ou diminuição no número de cromossomos

Limpeza e desinfecção nos ambientes com pessoas infectadas com Covid 19

DEFINIÇÃO:

Limpeza: remoção de sujidades orgânicas e inorgânicas reduzindo a carga microbiana, etapa prévia do processo de desinfecção. Alguns produtos de limpeza: alvejantes contendo hipoclorito, detergente, desinfetantes, solução de ozônio aquoso

Desinfecção: processo aplicado em um artigo ou superfície visando a eliminação de micro- organismos, exceto esporos. Alguns produtos de desinfecção: peroxido de hidrogênio, hipoclorito a 1 %, ácido piracético, quartenário de amônia

Esterilização:processo com agentes químicos ou físicos para destruir todas as formas de vida microbiana, somente em objetos inanimados, geralmente  autoclave.

Algumas recomendações:

• Nunca fazer varredura a seco
• Os resíduos do Covid 19 devem ser colocados em sacos vermelhos
• Em artigos críticos usar a desinfecção de alto nível ou esterilização em alguns casos, a desinfecção nível intermediaria elimina fungos, bactérias vegetativas, vírus lipídicos, não elimina esporos. A desinfecção de baixo nível é usada em artigos não críticos.
• A limpeza terminal deve ser feita a cada óbito ou semanal, mensal, quinzenal, conforme a rotina.
• A limpeza concorrente deve ser feita 3 vezes em áreas criticas, 2 vezes em áreas semi criticas e 1 vez nas áreas externas. 

Gerenciamento de resíduos: Rdc/306/2004.

Etapas do gerenciamento de resíduos:

• segregação (separar)
• acondicionamento
• identificação( colocar o símbolo do produto)
• transporte interno
• armazenamento temporário
• armazenamento externo
• coleta externa
• transporte externo
• tratamento
• disposição final

Grupos de residuos:

• A: risco biológico ( Covid se enquadra neste)
• B:risco químico
• C: risco radioativo
• D: lixo comum reciclável
• E: materiais pérfuro - cortantes

OBS: Covid 19 descartar em saco vermelho.

Gravidas infectadas com Covid 19

• O vírus está se mostrando bem agressivo em gestantes
• A gravidez em sí muda o sistema imunológico
• Avaliar sempre a condição materna, a idade gestacional e a viabilidade fetal
• Avaliação do obstetra de interromper a gestação a modo de melhorar a ventilação e a perfusão pulmonar
• Os cuidados com uma gestante que chega com suspeita de Covid 19 é a mesma de uma pessoa normal, orientar sobre o isolamento, ela deve sempre usar máscara para não infectar quem mora junto com a mesma, unica diferença é que o obstetra vai avaliar o bebe e todo histórico da gravidez.
• O PCR é um importante marcador e indicador de inflamação enquanto o P-dímero é um dos marcadores pro coagulantes mais importantes nas infecções virais

O QUE É VENTILAÇÃO E PERFUSÃO PULMONAR?

A ventilação pulmonar é a renovação do ar que vai pelas vias de condução até os pulmões, mais especificamente aos alvéolos. ... A perfusão é a passagem do sangue pelo capilar pulmonar, carreando o oxigênio para nutrição tecidual.

As características trombogênicas tem um aumento na gravidez, deve ocorrer um monitoramento nos elementos do sangue da mesma, uma gravida com SRAG deve receber todos os cuidados citados já no blog, nos casos graves onde a VM não é o suficiente o suporte pela ECMO pode ser utilizada, existe pouca literatura ao seu respeito em gestantes.

ECMO:ou oxigenação por membrana extracorpórea, é uma técnica da medicina intensiva aplicada para fornecer oxigênio ao coração e ao pulmão de pacientes que apresentam insuficiência ou problemas nesses órgãos

Cuidados de enfermagem específicos para gestantes :

• Avaliar o padrão respiratório (sincronismo, alarmes, peep, PPI, volume corrente e comparar com os resultados da gasometria arterial.
• Avaliar expansão pulmonar, consciência, retenção hídrica
• Realizar ausculta pulmonar, e comparar com os achados dos exames de imagem
• Observar sangramentos( lóquios, punção arterial, hematuria)
• Avaliar perfusão e saturação periférica ( extremidades, olhos, lábios, lóbulo da orelha
• Posicionar a puérpera em posição prona SN
• Monitorar o padrão respiratório após a extubação com ventilação por cateter de oxigênio e macronebulização
• Considerando até o momento que não há evidencias de transmissão vertical pelo leite materno, a puérpera pode sim amamentar, mas com precaução e higiene redobrada.

Manejo clínico para SRAG: síndrome respiratória aguda grave (Covid 19)

• Oxigenoterapia suplementar em pacientes com SRAG, e dificuldade respiratória, hipoxemia e choque
• Balanço eletrolítico se estiver internado
• Pressão arterial invasiva cuja pressão arterial média deve estar entre 60 a 65 mmhg
• monitorar edema pulmonar se existir, medindo a água pulmonar extravascular (APEV), usar a pressão de oclusão da artéria pulmonar como alternativa.
• Utilizar a ecografia pulmonar ressaltando o risco aumentado.
• Presença de linha B (síndrome do alvéolo intersticial é indicativa de pulmonar intersticial).
• Tratamento conservador de fluídos em pacientes com SRAG quando não houver evidências de choque
• Antimicrobianos empíricos para tratar patógenos prováveis que causam a SRAG
• Não administrar corticosteroides sistêmicos para tratamento de pneumonia viral ou SRAG, fora dos ensaios clínicos, a menos que sejam indicados por outros motivos
• monitore sinais de complicações
• tratamento da IR hipoxêmica e síndrome do desconforto  respiratório agudo
• reconhecer desconforto respiratório grave mesmo com oxigenoterapia em alto fluxo
• Instituir a ventilação mecânica precoce em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica persistente apesar da oxigenoterapia
• Considerar ventilação não invasiva se desconforto respiratório leve, imunossupressão presente ou problemas cardiovasculares
• Proceder com intubação endotraqueal caso não haja resposta da VNI, o procedimento é realizado pelo médico, a equipe de enfermagem auxilia e pega os materiais necessários, sempre utilizando a precaução para aerossóis
• Implementar V.M usando volumes correntes mais baixos (4.8 ml/kg de peso corporal previsto e pressões inspiratórias mais baixas pressão de platô (menor que 30 cm h2o)
• Em pacientes com SDRA utilizar a posição prona(bruços) para melhorar a oxigenação mas garantir a segurança desse paciente
• Hipoperfusão tecidual: gerenciamento de fluídos em pacientes com SDRA
• Evitar que o paciente se desconecte do respirador que resulta em perda de peep e atelectasia, use cateter em linha para sucção das vias aéreas e prenda o tudo endotraqueal quando for necessário desconectar (por exemplo quando transferir para um ventilador de transporte).

OBS: O profissional de enfermagem deve se recusar a fazer qualquer procedimento sem segurança ou competência para se fazer. A equipe de isolamento (COVID)  deve estar afastada de outros profissionais, colocar as roupas dadas pela instituição e ao sair do trabalho retirar as mesmas, o isolamento deve ser feito de portas fechadas e janelas abertas. Na presença de sintomas o profissional dever´pa ser afastado por 14 dias.

Gerenciamento de uma UTI e cuidados gerais com pacientes contaminados por covid 19

Atualmente qualquer estabelecimento de saúde esta sobrecarregado de trabalho devido ao número de casos do coronavírus, vamos abordar de forma simples e resumida algumas dicas e ações para contribuir com a melhora desses pacientes e cuidados com os profissionais da saúde tb que estão trabalhando mais e com o psicológico abalado de vido a tantas mortes e sofrimento.

Gerenciamento da UTI:

• Dimensionamento adequado (Resolução do COFEN nº543/2017
• Gerenciamento pessoal e de materiais (RDC 007)
• Alimentação e higiene, pausa a cada 2 horas para descansar a pele dos EPIs, alguns minutos
• Apoio psicológico para os profissionais da saúde
• Uso de aplicação  protocolos inclusive para o pessoal da higienização, crie checklists
• Evolução do paciente e registros eletrônicos
• Estar atento as faltas de funcionários, muitos se afastam para fazer exames e quando se contaminam
•  E correto ter 1 enfermeiro assistencial para cada 10 leitos e um técnico de enfermagem para cada 2 leitos, 1 enfermeiro como líder e gestor, coordenando a UTI, médico, fisioterapeuta, todos com o devido treinamento, atualmente não se existe tanto tempo para avaliar e tratar, muitos chegam já em fase muito avançada da doença, é necessário rapidez na equipe.

Funções do enfermeiro na UTI:

• Posição de prona
• Aspiração endotraqueal
• Colher gasometria arterial
• Cuidados com os ventiladores
• Monitorização da pressão arterial invasiva
• monitorização do cuff (balonete)
• Fixação e centralização do TOT (tubo)
• Higiene bucal ou prescrição da mesma com clorexidina 0,12% em pacientes em ventilação mecânica

Principais cuidados com o paciente acometido pela Covid-19:

• Avaliação neurológica e cardiovascular
•  Monitorização, pressões invasivas e não invasivas, PVC, PAM, PAI, capnografia, manuseio de dispositivos invasivos, cateteres, CVC, sondas e drenos
• Pois 5% de pacientes contaminados irão necessitar de internação
• Os casos leves  são os casos sem pneumonia, os casos moderados ocorre febre e tosse e a pneumonia pode ser vista em exame de imagem (tomografia) e outros sintomas do sistema respiratório, os casos graves a saturação já esta menor que 93%, FC: menor que 30, concentração de oxigênio menor que 300 MMHG, pacientes com progressão de lesão maior que 50% dentro de 24 a 48 horas na imagem pulmonar devem ser tratados como estado grave. Os casos críticos  ocorrem insuficiência respiratória que exija VM; presença de choque, falência de outros órgãos.
• A capnografia é a medida do CO2 expirado

Estágios da evolução da doença:

• Estágio inicial: oxigenação é 100 entre 150 mmhg e a complacência do sistema respiratório é maior que 30ml/cm h2o.
• Estágio intermediário: Índice de oxigenação é entre 60 a 100 mmhg e a complacência do sistema respiratório é entre 15 e 30 ml/cm h2o
• Estágio terminal: Índice de oxigenação é menor que 60 mmhg, complacência do S.R é menor que 15 ml/cm h2o

Recursos para avaliação e monitorização respiratória:

• Tomografia computadorizada
• Oximetria de pulso
• Gasometria arterial
• Capnografia
• Ausculta pulmonar é muito importante sempre, este exame pode revelar estertores inspiratórios e respiração brônquica.
• As principais complicações cardiovasculares de Covid 19 são miocardites, arritmias, insuficiência respiratória, eventos trombolíticos
• Não existe um padrão de tratamento, pois cada paciente precisa ser investigado e tratado com medidas referentes ao órgão que está lesionado
• Pacientes em estado grave desenvolvem choque séptico.

Ações sobre sintomas e alterações vitais nos casos de covid 19

• Tosse ou falta de ar: Encaminhar a emergência
• Saturação menor que 93% : oxigênio via cânula nasal para manter a saturação entre 90 a 96 %, iniciar com 2-3 litros/m , se necessário aumentar para 6 Litros/m
• PAS: menor que 90 : soroterapia com soro fisiológico  a 0,9%, 500 ml, deve ter cautela nos fluídos intravenosos , pois pode piorar a oxigenação. 
•  FC: acima de 120 BPM ,  cianose, esforços respiratórios ( batimentos de asa de nariz), triagem intercostal, confusão mental : avaliação médica e internação para monitoramento hemodinâmico.
• Existem diversas manifestações digestivas, cutâneas, distúrbios hematológicos(coágulos, trombose), cada caso requer uma avaliação e um tratamento específico. 

Ordem da colocação e retirada dos EPIS no trabalho com pacientes com Covid 19

Ordem de colocação fora do quarto:

• mãos
• máscara
• óculos
• protetor facial
• gorro
• avental

Ações dentro do quarto:

mãos e luvas

Retirada dos EPIs dentro do quarto:

• luvas
• mãos
• avental
• mãos

Ações realizadas fora do quarto:

• mãos (higienizar)
• gorro
• protetor facial
• óculos
• máscara

Medidas de prevenção, segurança e controle (Covid 19)

• O local para receber os suspeitos precisa ter todas aquelas medidas de prevenção de fácil acesso a todos como álcool em gel e exigir o uso de Máscara os suspeitos e familiares ou acompanhantes
• Isolamento dos pacientes assintomáticos longe dos sintomáticos
• Na intolerância ao uso de máscara usar um papel descartável para tossir ou espirrar
• Ambiente sempre ventilado, janelas abertas 
• Aos trabalhadores da saúde usar todas as precauções possíveis, por contato e por gotículas, se for realizar algum procedimento que faz aerossolização usar a máscara N 95, Pff2., não tente realizar limpeza nesta máscara.
• Os EPIS usados para todas as funções são luvas, aventais, protetor facial, óculos, manter a distancia de 1 metro pelo menos ao falar com alguém, as luvas devem cobrir a manga do avental, e o isolamento do cliente contaminado se não puder ser privativo dividir com os que tem a mesma patologia, apenas a tuberculose não pode dividir o quarto de isolamento. Nas ambulâncias usar os mesmos EPIS.
• Todos os casos de covid 19 precisam ser notificados em até 24 horas independente da hospitalização.
• Os profissionais devem programar minutos de alivio dos EPIS a cada 2 horas e colocar curativos profiláticos nas áreas que ficam muito tempo com esses equipamentos, lavar e hidratar bem a pele, ao lavar muito as mãos com sabonete com PH acidificado pode lesionar as mesmas, sempre mantê -las hidratadas.
•  Utilizar todas aquelas normas da NR32 que já se usa nos estabelecimentos de saúde. 
• Antes de sair do quarto ou do atendimento aos contaminados: retire luvas (pela parte externa) , lave as mãos e retire o avental pela parte interna, dobre e enrole e despreze em local apropriado. Após sair do quarto: retire os óculos (pelas astes),  protetor facial, máscaras, se toda a unidade estiver contaminada manter as máscaras e retirar só quando estiver em um local menos contaminado.
• A atenção básica é a porta de entrada dos suspeitos, deve existir um profissional nas UBS para identificar SG (síndrome gripal)  na recepção de preferencia e de forma rápida. Após identificar fornecer máscara se a pessoa não estiver com a mesma
• Conduzir o SR para uma sala específica com portas fechadas, ar condicionado desligado e janelas abertas
• Em casos graves onde  a saturação estiver abaixo de 93%, tosse e falta de ar, PA: menor que 90/60, batimento de asa de nariz, cianose, confusão mental, esforços respiratórios, etc encaminhar  aos serviços de urgência e hospitalares. 
• Após todas as avaliações a sala deve ser interditada e toda desinfetada desde EPI ao chão com desinfecção terminal.

Como organizar uma equipe para combater o coronavírus

• Crie uma escala de profissionais para identificação e cuidados de pacientes com sintomas respiratórios (treinamento) e integre essa equipe de resposta rápida para  achegada de pessoas com sintomas respiratórios.

SÍNDROME GRIPAL (SG)

Quadro respiratório agudo, tosse, sensação de febre ou febril, dor de garganta coriza e dificuldades respiratórias

SÍNDROME RESPIRATÓRIA  AGUDA GRAVE (SRAG)

Síndrome gripal que apresente dispneia e/ou desconforto respiratório, pressão persistente no tórax, saturação menor que 95 % em ar ambiente ou coloração azulada dos lábios e rosto

• Faça escalas de atendimento aos pacientes com revezamento semanal
• Profissionais com mais de 60 anos, gestantes ou lactantes, portadores de doenças crônicas ou imunodeprimidos não devem ser designados para essas funções

Observações: Quando não tiver muitos quartos de isolamento e precisar isolar, todos devem ter o mesmo micro-organismo, assim podem dividir o mesmo quarto, respeitando sempre o distanciamento.

Algumas medidas necessárias aos profissionais é o uso de EPI, luvas e avental, protetor facial e máscara, se esse paciente precisar sair do quarto deve estar com máscara, os equipamentos como estetoscópio, termômetro, e esfigmomanômetro devem ser exclusivos para esse paciente contaminado, se não for possível, pode fazer a desinfecção utilizando álcool a 70% e passando 3 vezes, passa uma e espera secar e assim por diante,  menos nos equipamentos de tecido.

Trabalho sobre o Coronavírus ( em algumas etapas)

• Iniciou -se os primeiros contágios na China em 2019 na cidade de Wuhan através de um grande número de pneumonia.
• São um grande número de vírus em forma de coroa
• As precauções são contra gotículas e por contato porém em certos procedimentos podem sim gerar aerossóis 
• A maioria das pessoas apresentam sintomas leves, de resfriado, porém outros vão evoluir para pneumonia
• O corona vírus circula em vários animais, o termo transbordamento quer dizer a passagem do vírus de animais para humanos, ainda não se sabe qual animal do coronavírus 2019
•  A SARS- COV  foi identificado em 2002 como a causa de um surto de síndrome respiratória aguda grave (SARS) de gatos Ciolta e a MERS-COV  de camelos.
• O diagnóstico pode ser feito pelo teste chamado RT - PCR que causa uma reação na cadeia da polimerase e identifica o vírus na base da sua impressão digital genética, técnicas de RT-PCR em tempo real e sequenciamento parcial ou total do genoma viral.
• As precauções contra aerossóis devem ser feitas em procedimentos como: intubação endotraqueal, ventilação mecânica não invasiva, ressuscitação cardiopulmonar, coleta de amostras nasotraqueais, broncoscopias.
• A broncoscopia é um procedimento endoscópico utilizado para visualização da árvore traqueobrônquica, com finalidade diagnostica e terapêutica, pode ser feita com equipamentos rígidos e flexíveis.
• O período de encubação geralmente são de 5 a 14 dias antes de manifestar os primeiros sintomas a transmissibilidade são 7 dias após os primeiros sintomas porém há evidencias que assintomáticos também transmitem o vírus

Massagem no couro cabeludo (benefícios)

A massagem em todo couro cabeludo com a ponta dos dedos e de forma circular além de estimular a circulação sanguínea no local e estimular os nutrientes no local ainda possui alguns benefícios citados abaixo:

• Melhora queda de cabelo
• Melhora contra insonia
• Melhora dor de cabeça
• Relaxamento total
• Fortalecimento dos cabelos
• Tensão muscular
• Estimula o sono
• Estimula a energia

Como fazer:

Abaixe a cabeça e massageie durante 1 minuto todo o couro com a cabeça baixa, com a ponta dos dedos de leve e em movimentos circulares. Após este tempo massageie mais 4 minutos com a cabeça normal, durante esse período pense positivamente e imagine que todas as coisas ruins e problemas está deixando a sua vida, como se fosse uma limpeza mesmo e  a estimulação de uma nova energia Eu fiz durante uma semana só vi benefícios, pratiquem.