RELATÓRIO DE ENFERMAGEM
O relatório não pode haver rasuras, não pode pular linhas, não pode ter espaços nas linhas e se errar basta colocar aspas na palavra ou frase que escreveu errado, escreva DIGO, depois escreva novamente de maneira correta. É obrigatório ter o carimbo do profissional que escreveu no fim de cada relatório.
O paciente e a família tem direito de ler o relatório de enfermagem.
No relatório precisa constar tudo sobre o paciente, consciência, coloração da pele, queixas, se está deambulando, verbalizando, se aceitou as dietas, se tomou banho sozinho ou com ajuda, se está havendo eliminções intestinais e vesicais, cateteres sondas, equipamentos, curativos etc. Tudo que houver nele em relação a equipamentos escreva, se houver alguma alteração em algum cateter ou sonda, ou dreno, escreva também, se comunicar o enfermeiro sobre qualquer coisa sobre o paciente escreva.
Prefira escrever os valores dos sinais vitais, evite escrever, eupneico, normotenso etc. Independente da checagem é necessário escrever todas as medicações e procedimentos realizados no relatório de enfermagem.
Obviamente se ocorrer intercorrências com o paciente escreva detalhadamente tudo, inclusive o médico que o atendeu. Geralmente controles de sinais vitais e glicemia capilar ficam em folhas separadas da prescrição.
Tudo que você for escrever coloque Data e horário, se houver internação do setor ou alta escreva nos detalhes como paciente chegou ao setor, quem o trouxe, no caso de alta como ele saiu, escreva o nome de quem o levou, se tiver coisas dele a serem entregues faça relatório de tudo, deixe tudo documentado.
No caso de óbito de paciente escreva o horário que o paciente morreu, que médico constatou o óbito, se houve meios de ressuscitação cardiorrespiratória, higienização, tamponamento, se a família foi avisada, escreva os nomes de todos que estavam nesse cenário para não ficar dúvidas para quem ler o relatório. Por fim sempre escreva no final do seu plantão que houve essa passagem de informações para a próxima equipe de enfermagem e segue aos cuidados da enfermagem. Jamais esqueça do carimbo e da assinatura em tudo que você fazer na instituição, jamais faça checagens ou relatórios para outros profissionais, isso é antiético, não peça para nenhum profissional fazer nenhum relatório para você.