Sempre importante escrever se o paciente tem alergias a alguma medicação na primeira página do prontuario
7- Todos os procedimentos realizados durante o dia devem ser anotados
8- Primeiro você anota todas as coisas que você fez e logo após você anota a administração de medicações
9-Membros inferiores e superiores : anotar se está íntegros, edemaciados, presença de equimoses
10- VENTILAÇÃO: Anotar a saturação se o paciente estiver com o oxímetro e o tipo de ventilação (VM, TQT, BIPAT, CPAP, ar ambiente), tipos de máscaras, benefícios, alterações, queixas etc
11- MOBILIDADE: Anotar se esse paciente deambula com sozinho ou com apoio, se está apenas acamado, se toma banho sozinho ou com ajuda, todos os cuidados que ele mesmo executa devem ser anotados, tipo se está tomando banho sozinho ou com ajuda, se consegue se alimentar etc.
12- LESÃO POR PRESSÃO: é um problema comum quando existe paciente acamado. Anotar se está realizando a mudança de decúbito e hidratação da pele do mesmo, se existir as lesões anotar o estagio e realizado curativo todas as vezes que você fazer esse curativo
13-BANHO : Anotar se o banho desse paciente é no leito ou de aspersão, anotar o estado da pele e mucosas, limpeza do ostio da GTT ou TQT, característica e conduta, no momento do banho você pode observar os órgãos genitais, se usa fraudas se existe sonda vesical etc. Se o paciente tiver um estoma, observar o estado, limpar sempre, nunca deixar encher a bolsa de fezes até o final, se houver trocar dessa bolsa deve sera notado
Se acontecer algum erro durante o relatório não pode haver rasurar, portanto você escreve uma virgula e a palavra digo e continua escrevendo da onde você parou, não pode rabiscar nem rasurar, pois a prescrição é um documento.
OBS: cada instituição tem um protocolo, portanto em toda você precisa anotar tudo que observa, todas as queixas deste paciente e todos os procedimentos realizados nele, o relatório é sua prova maior contra qualquer problema que venha acontecer com esse paciente, quando acabar de escrever jamais deixar espaço na linha, assina e coloca seu numero de COREN ou uso um carimbo.
1-NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
- Relatar se o paciente está lucido ou ilucido (qual o seu nome?)
- Orientado em tempo e espaço ( Onde você está?)
- Torporoso (não interage)
- Dormindo ou acordado
- Em coma induzido
Ex: Assumo o plantão com o paciente lucido, orientado em tempo e espaço, acamado e verbalizando
2-ANOTAR TUDO QUE VOCÊ OBSERVA
Anotar se ele está corado, normotenso, eupneico, pele, olhos, couro cabeludo, é legal observar tudo durante o banho da manhã e depois anotar se está tudo integro ou com alterações.
Anotar se o paciente está com algum cateter venoso ( salinizado ou com alguma medicação, o membro que esse cateter se encontra e seu estado), se estiver em soroterapia, anotar os detalhes desse soro se é glicosado, fisiológico ou ringer lactato, medicação prescrita etc. Se acabar o soro e você trocar deve ser anotado no relatório e no próprio soro o horário e a data. Todos os tipos de cateter e aparelhos deverão ser anotados, o estado de ambos e e como o paciente está reagindo a eles, as fraturas e feridas devem ser avaliadas diariamente, você deve anotar o estado da ferida, no momento da troca desse curativo deve sera notado tudo sobre essa ferida ou fratura, se existir dor e medicação prescrita anotar no momento que você administrou.
3-ANOTAR TUDO QUE ELE RELATAR
Anotar as queixas e tudo que ele relatar de importante, reações medicamentosas, enjoos, dores etc
4-ALIMENTAÇÃO
Aceitação de dietas
anotar se o paciente aceitou ou recusou qualquer alimentação durante o dia
anotar se a alimentação é VO ou por sonda (SNG, SNE, SNJ, GTT)
Escrever se a dieta é tipo gavagem em bomba infusora ou gravitacional, enteral( por sonda) ou parenteral (direto na veia)
Ex: paciente aceitou o desjejum, paciente recusou o almoço, paciente está se alimentando por SNG ou SNJ, paciente aceitou ou recusou a dieta... etc
5-ELIMINAÇÕES
Anotar eliminações vesicais ou intestinais ausentes ou presentes
6-SINAIS VITAIS E BALANÇO HÍDRICO (SE TIVER INDICAÇÃO)
Geralmente vai ter uma folha de controle apenas pra isso, porém se acontecer alguma intercorrência, do tipo febre ou uma pressão arterial alterada, geralmente na prescrição já vai ter uma medicação prescrita, é só você relatar os valores e escrever medicado conforme prescrição médica
Anotar se ele está corado, normotenso, eupneico, pele, olhos, couro cabeludo, é legal observar tudo durante o banho da manhã e depois anotar se está tudo integro ou com alterações.
Anotar se o paciente está com algum cateter venoso ( salinizado ou com alguma medicação, o membro que esse cateter se encontra e seu estado), se estiver em soroterapia, anotar os detalhes desse soro se é glicosado, fisiológico ou ringer lactato, medicação prescrita etc. Se acabar o soro e você trocar deve ser anotado no relatório e no próprio soro o horário e a data. Todos os tipos de cateter e aparelhos deverão ser anotados, o estado de ambos e e como o paciente está reagindo a eles, as fraturas e feridas devem ser avaliadas diariamente, você deve anotar o estado da ferida, no momento da troca desse curativo deve sera notado tudo sobre essa ferida ou fratura, se existir dor e medicação prescrita anotar no momento que você administrou.
3-ANOTAR TUDO QUE ELE RELATAR
Anotar as queixas e tudo que ele relatar de importante, reações medicamentosas, enjoos, dores etc
4-ALIMENTAÇÃO
Aceitação de dietas
anotar se o paciente aceitou ou recusou qualquer alimentação durante o dia
anotar se a alimentação é VO ou por sonda (SNG, SNE, SNJ, GTT)
Escrever se a dieta é tipo gavagem em bomba infusora ou gravitacional, enteral( por sonda) ou parenteral (direto na veia)
Ex: paciente aceitou o desjejum, paciente recusou o almoço, paciente está se alimentando por SNG ou SNJ, paciente aceitou ou recusou a dieta... etc
5-ELIMINAÇÕES
Anotar eliminações vesicais ou intestinais ausentes ou presentes
6-SINAIS VITAIS E BALANÇO HÍDRICO (SE TIVER INDICAÇÃO)
Geralmente vai ter uma folha de controle apenas pra isso, porém se acontecer alguma intercorrência, do tipo febre ou uma pressão arterial alterada, geralmente na prescrição já vai ter uma medicação prescrita, é só você relatar os valores e escrever medicado conforme prescrição médica
7- Todos os procedimentos realizados durante o dia devem ser anotados
8- Primeiro você anota todas as coisas que você fez e logo após você anota a administração de medicações
9-Membros inferiores e superiores : anotar se está íntegros, edemaciados, presença de equimoses
10- VENTILAÇÃO: Anotar a saturação se o paciente estiver com o oxímetro e o tipo de ventilação (VM, TQT, BIPAT, CPAP, ar ambiente), tipos de máscaras, benefícios, alterações, queixas etc
11- MOBILIDADE: Anotar se esse paciente deambula com sozinho ou com apoio, se está apenas acamado, se toma banho sozinho ou com ajuda, todos os cuidados que ele mesmo executa devem ser anotados, tipo se está tomando banho sozinho ou com ajuda, se consegue se alimentar etc.
12- LESÃO POR PRESSÃO: é um problema comum quando existe paciente acamado. Anotar se está realizando a mudança de decúbito e hidratação da pele do mesmo, se existir as lesões anotar o estagio e realizado curativo todas as vezes que você fazer esse curativo
13-BANHO : Anotar se o banho desse paciente é no leito ou de aspersão, anotar o estado da pele e mucosas, limpeza do ostio da GTT ou TQT, característica e conduta, no momento do banho você pode observar os órgãos genitais, se usa fraudas se existe sonda vesical etc. Se o paciente tiver um estoma, observar o estado, limpar sempre, nunca deixar encher a bolsa de fezes até o final, se houver trocar dessa bolsa deve sera notado
Se acontecer algum erro durante o relatório não pode haver rasurar, portanto você escreve uma virgula e a palavra digo e continua escrevendo da onde você parou, não pode rabiscar nem rasurar, pois a prescrição é um documento.
OBS: cada instituição tem um protocolo, portanto em toda você precisa anotar tudo que observa, todas as queixas deste paciente e todos os procedimentos realizados nele, o relatório é sua prova maior contra qualquer problema que venha acontecer com esse paciente, quando acabar de escrever jamais deixar espaço na linha, assina e coloca seu numero de COREN ou uso um carimbo.
